使用对策与防范错误来解决问题

你的生产作业越接近单件流作业模式，质量问题就能越快浮现与解决。通用汽车公司通过它和丰田的合资事业——位于加州弗里蒙特的NUMMI工厂——进行一项计划，把通用的员工送到该工厂进行为期一周的丰田生产方式训练，这一周的训练课程中包括两天在丰田的组装在线实际制造汽车，我获得了参与的机会。

我被指派到一支非主干组装线以外的副组装作业线，这条组装线生产的是丰田“卡罗拉”及通用汽车同等级车型所使用的车轴。一体式车身结构的汽车并没有车身底盘，也没有实际的车轴，而是有四具包含车轮、刹车、减震器的独立元件，它们的组装顺序和组装在线汽车的制造组装顺序一样，组装后放上集装架输送的顺序也和组装在线汽车的输送顺序相同。一组元件装完后到装上汽车，中间相隔两小时，因此，若有任何问题，在主干组装线暂停之前，最多有两小时的时间可以处理。

我在这份“新鲜人”的工作中，最简单的工作之一是把一个制锁 （cotter pin）装在球形接头（ball joint）上，把制锁放上去，拉开尾端，把球形接头锁在定点，这个装置会影响到刹车，因此是一项安全装置，非常重要。某天中午，我看到许多人急促地周旋，并召开数次会议，我问身边的同事发生了什么事，他告诉我，有一组元件送到了组装 在线，但没有装上制锁，这是非常严重的事故。一位负责安装这种元件的作业员发现了这个问题，他们知道这个失误发生在几个小时前，我认为是我的错，忘记安装制锁，因此感到非常抱歉，不过，一位团队成员指出，这个失误并不是我造成的，它发生在我休息的时间，谁知道呢？ 但是，他对我的抱歉所做出的反应更令我印象深刻，他说：重要的是，这个问题经过了八位作业员而未被发现，我们有责任检查流经我们手上的零部件，组装线最后一位作业员必须检查所有东西， 不合格的零件不应该流入主干组装线，现在，我们整个团队应该为未能尽到责任而感到羞愧。

我做的另一份工作是在线的最后一项作业——在把车轴装上集装架 之前，进行百分之百的查验，查验工作包括用颜色签字笔在所有查验项 目（包括制锁）上打钩，结果是那具未装制锁的元件其实是最后一位作 业员没有在这个查验项目上打钩（所以仍然可能是我犯的错，我并不确 定），没有做好充分的查验工作。在问题发生的两小时内，此团队进行 紧密的解决问题过程，找出问题根源与对策。虽然这个未装上制锁的失 误流经整个查验过程却未被发现，事实上，在车轴组装在线已经有许多 预防这类失误发生的对策措施。在每个工作站，有无数“防错技术”（poka-yoke）措施，所谓“防错技术”是指以预防错误（mistakeproofing、error-proofing、fool-proofing）为目的，再愚钝的人也能懂的 简单方法，使作业员几乎不可能犯错的措施。很显然，并没有一个防错 技术可以侦测是否安装了制锁，但是，此组装线的精密程度令人印象深 刻——仅是在前车轴组装线就有27项防错技术机制，每一个防错技术都有其标准，简要记录需要解决的问题，紧急铃声听起来如何、在此紧急状况下应采取的行动、确认预防错误方法正确操作的方法与次数，以及连防错技术都无效时的质量检查方法等。丰田公司用以确保质量的方法 就是如此缜密。

在此例中，他们虽没有防错技术可查验是否安装了制锁，不过，在制锁托盘上覆盖了一层薄膜，若安装制锁的作业员没有撕破薄膜以拿取制锁，移动中的组装线便会停止，安灯也会亮起，警铃声会响起。另一防错机制要求我把一种工具（有点像锉刀，用来拉开制锁）在每次用完后放回其容器里，我若未把此工具放回，组装线便会停止，并发出警铃。这听起来有点怪异——做错一步，就会移开一步，以免“触电”，但却很有成效。当然每个制度中都有取巧的方法，员工也总是能找出这些方法，不过，在丰田，员工总是严谨而有纪律地遵守工作标准，因为他们知道标准化的工作本身就是应对质量问题的一种对策